Cinquième leçon de Psychanalyse, Freud, 1909.

Selon Freud, les manifestations névrotiques trouvent leur origine dans des frustrations des pulsions érotiques remontant à l'enfance. Le patient peine à s'ajuster à une réalité qui ne répond pas à ses attentes. Il persiste à chercher la satisfaction de ses désirs primitifs et, face à l'insatisfaction des pulsions sexuelles durant les phases de développement. Il se réfugie dans la régression, retournant à une période de sa vie sexuelle où la gratification ne faisait pas défaut.

Le névrosé tente de pallier les carences de la réalité par des constructions imaginaires, confondant vœux et vérité. Le maintien du refoulement écarte de la conscience le malaise lié à l'insatisfaction, préservant les fantasmes qui rendent la réalité plus supportable.

Freud observe que l'individu se réfugie dans un univers fantasmé plus gratifiant, dont il transpose les éléments en symptômes lorsqu'il sombre dans la maladie. Toutefois, sous des conditions propices, il peut trouver, à travers ces fantasmes, un chemin alternatif vers la réalité, par la sublimation plutôt que par la symptomatologie.

Freud soutient que l'ensemble de ces processus se retrouve dans le transfert, omniprésent dans les interactions humaines et particulièrement dans la relation thérapeutique. Le patient projette sur son analyste des émotions mêlant affection et animosité, revivant de manière détournée les sentiments refoulés qui doivent être rendus conscients pendant l'analyse. Ce processus n'est pas exempt de résistance et exige patience et discernement de la part du praticien pour résoudre les conflits internes du patient.

Freud avertit que les symptômes peuvent s'intensifier durant le traitement, mais ne sont pas plus accablants que ceux auxquels le patient est habituellement confronté. C'est souvent cette exacerbation qui conduit à la guérison, une fois le refoulement levé.

Les désirs inconscients révélés peuvent alors être réorientés vers d’autres voies possibles. Freud remarque que le refoulement peut être est remplacé par « un jugement de condamnation », car il s'agit souvent d'éliminer les séquelles de stades antérieurs du développement de l'individu. Une autre issue de l'analyse est que les pulsions inconscientes exposées peuvent être converties en comportements appropriés, comme cela aurait dû être le cas si le développement avait été harmonieux.
Pour Freud une autre voie est possible, le moyen de la sublimation.

En conclusion de sa conférence à la Clark University, Freud utilise une métaphore pour illustrer la nature humaine, animale dans ses besoins, et comment la culture contribue à la pathologie humaine en imposant des contraintes parfois excessives.